Staff 28 de Abril de 2008

STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

FECHA: Abril 28 de 2008

CASO CLINICO PREPARADO POR LAS RESIDENTES DRAS.:

Diana Milena Ramírez Ossa (Residente de Segundo Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)

Carolina Escobar Arango (Residente de Segundo Año del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial)

ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial

Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo Dr. Felipe Restrepo, Endodoncista

Dr. Julio Hoyos, Sicólogo Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

SEXO: femenino

ESTADO CIVIL: soltera

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 21 de octubre de 1986, Pueblo Rico (Antioquia)

EDAD: 21 años

TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Coomeva EPS

OCUPACIÓN: Estudiante de Auxiliar de Consultorio Odontológico y Asesora de Servicios de Comcel

FUENTE DE INFORMACIÓN: la paciente.

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Me siento mal cuando hablo, me preocupa más la parte física que cualquier otra cosa”

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

La principal preocupación que refiere la paciente es en cuanto a su componente estético en la zona dental anterior, ya que le desagrada el aspecto de sus incisivos superiores y la mordida abierta, ya que, según la paciente, “los dientes en parte son la carta de presentación de uno”. Refiere que no tiene mayor preocupación por la parte funcional, aunque dice que es un aspecto secundario al cual también le interesa darle solución. No manifiesta ninguna otra queja asociada al motivo de consulta.

4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Antecedentes de varicela a los 3 años de edad. La paciente sufrió alergia dérmica por falta de humectación en la piel en la niñez, con recurrencia hace dos años, para lo cual se le prescribió Betametasona. Hace seis meses se le diagnosticaron dos fibroadenomas en el seno izquierdo, para lo cual se le realizaron biopsias y ecografías; actualmente se encuentra en controles regulares para observación de los mismos. Actualmente no se encuentra en ningún tratamiento médico. Historia negativa de alergias, cirugías, traumas, trastornos hemodinámicos y alteraciones cardiovasculares.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Se le han realizado tratamientos de operatoria, endodoncia, y promoción y prevención. Sufrió accidente en bicicleta a los 12 años de edad, con trauma en el 11 y 21. Por caries y pulpitis irreversible le fueron extraídos el 36 (hace 3 años) y el 46 (hace dos años). No visita regularmente al odontólogo, sólo asiste cuando encuentra la necesidad; su última visita fue hace un mes para tratamiento por caries del 16, 26 y 27. Nunca se le ha realizado ningún tratamiento para su maloclusión. Presenta buena higiene oral, se cepilla 3 veces al día y usa la seda dental una vez al día.

5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Abuela materna (fallecida): hemofilia.

Hermana: trombosis venosa profunda.

Madre: maloclusión clase III con mordida abierta.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive con sus padres y hermanos, pero el mantenimiento económico corre por su propia cuenta. Vive en casa arrendada, estrato 2, en Itagüí. Tiene acceso a todos los servicios públicos. La paciente actualmente se encuentra estudiando primer nivel de Auxiliar de Consultorio Odontológico los sábados, y en semana labora como Asesora de Servicios en Comcel. El costo del tratamiento será cubierto por ella misma y su madrina, quien labora como contratista con el Impec.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientada, muy colaboradora y motivada. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente, con una inclinación de la cabeza hacia la derecha. Presenta hombro izquierdo descendido.

Talla: 1,52 mts. Peso: 45 Kgs.

8. EXAMEN FACIAL

Índice craneal: = 91% Indica cráneo braquicefálico

Índice facial: = 110% Indica rostro leptoprosopo

Tejidos blandos extraorales: tejidos blandos extraorales gruesos, el cráneo se observa y se palpa normal, inserción normal del cuero cabelludo; presenta efélides generalizados; ausencia de cicatrices en la zona del rostro; signo de pelota de golf por musculatura mentoniana hipertrófica.

A. ANÁLISIS FRONTAL

Simetría: presenta predominio transversal izquierdo y vertical derecho.

Orejas: de tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas, presenta oreja izquierda levemente descendida (1mm). Buena definición de hélix y antihélix derecho e izquierdo; conchas auriculares normales y ángulos cefaloconchales normales.

Ojos: ovalados, el derecho se encuentra levemente descendido con respecto al izquierdo. No se observa exposición de escleras.

Plano bipupilar: descendido a la derecha (2mm).

Nariz: presenta base de la nariz nivelada.

Evaluación extranasal: piel delgada, dorso recto, sin gibas ni laterorrinias, narinas simétricas, punta nasal bulbosa mal definida, dorso nasal ancho, base nasal normal.

Evaluación intranasal: septo recto, sin desviaciones, no hay evidencia de alteraciones en la mucosa, ni hipertrofia de cornetes.

Labios: textura, consistencia y coloración normal. Labio superior mide 10.5mm e inferior 11mm. Plano bicomisural desnivelado, descendido 2mm hacia la derecha. Distancia interlabial en reposo: 5mm (incompetencia labial). En el labio superior, se observa recorrido derecho más largo y plano, mientras que el izquierdo se aprecia más redondeado.

Exposición de incisivos en reposo: 0mm.

Maxilar: plano oclusal clínicamente descendido a la derecha aproximadamente 2mm.

Sonrisa: línea de sonrisa coronal a nivel de los incisivos centrales, con una exposición del 80%; en el sector posterior se observa sonrisa gingival asimétrica, con exposición de 3mm de encía en el lado derecho y 4mm en el lado izquierdo.

Tercio medio de cara: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásicas.

Mentón: desviado clínicamente a la derecha 2mm. Presenta lóbulo derecho más prominente que el izquierdo. Plano mental descendido a la derecha

B. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: convexo.

Tipo facial: divergente anterior.

Frente: amplia, con buena proyección anterior.

Nariz: cóncava.

Ángulo nasolabial: recto.

Ángulo frontonasal: obtuso.

Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo: 5mm. Retroquelia superior y proquelia inferior.

Región paranasal e infraorbitaria: hipoplásicas.

Región malar: normal.

Surco mentolabial: profundo.

Grado de lipodistrofia: II.

Distancia mentón-cuello clínica: 42mm

C. ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: mixta con predominio nasal.

Fonación: normal.

Deglución: atípica con empuje lingual complejo.

Masticación: bilateral alternada.

Hábitos: ninguno.

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. ATM:

Apertura máxima: 54mm. Asintomática.

Palpación externa: ausencia de ruidos, brincos o clics.

Palpación muscular: aparentemente normal. Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad.

Función: contactos prematuros en dientes posteriores en lateralidad derecha e izquierda, asociados a la maloclusión que presenta. Movimientos de protrusión normales.

Patrón de apertura y cierre: apertura con desviación leve hacia la izquierda en mitad de la apertura, para retomar nuevamente la línea media; cierre con desviación leve a izquierda para retomar nuevamente la línea media en la mitad del trayecto. Se considera que no es una desviación significativa, puede ser una desviación adaptativa, debido a las características aparentemente normales de la articulación.

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:

Surco vestibular, frenillos y glándulas salivales normales.

Presenta torus mandibular bilateral pequeño en piso de boca a nivel de caninos y primeros premolares.

Paladar profundo.

Presenta macroglosia, lengua con indentaciones laterales; posicionamiento anterior siguiendo las características de la maloclusión.

Mallampati grado II.

Úvula grado II.

Amígdalas grado II.

Ausencia de ganglios palpables.

TEJIDOS PERIODONTALES:

Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado sin sangrado.

Presencia de placa blanda en tercio cervical de toda la dentición.

Biotipo periodontal: grueso superior y promedio inferior.

Rebordes alveolares colapsados en arco inferior en zona correspondiente a pérdida del 36 y 46.

TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

Presencia de amalgamas en buen estado en 17O, 24O, 25O, 37OV, 35O y 47OV; resina en buen estado en ángulo distal del 11 y mesial del 21; resina lingual desadaptada del 11; eugenato desadaptados en 16O, 26OL y 27O; caries detenida en 37M; fractura de borde incisal y atrición dental en 11 y 21; 36 y 46 ausentes; cambio de color en el 21 asociado a endodoncia; 15 con erupción ectópica (palatino).

E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR:

Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: asimetría sagital y transversal.

ARCO INFERIOR:

Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: asimetría sagital y transversal.

INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:

Inclinaciones: 11V, 21V, 27V, 32L, 31L, 41L, 42L, 45M, 46M.

Rotaciones: 16DV, 14MV, 12DV, 24DV, 43MV, 42DV, 43MV, 44MV, 45MV.

Espaciamientos: 14-13 (0.5mm), 13-12 (1mm), 12-11 (0.5mm), 37-35 (9.5mm), 45-47 (8mm).

Desnivel rebordes marginales: entre todos los dientes posteriores superiores e inferiores.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar (medida em segundos molares): superior 51mm. Inferior 46mm.

Distancia intercanina: superior 34mm. Inferior 25.5mm.

Línea media dental superior desviada 1mm a la derecha con respecto a la facial.

Línea media dental inferior coincidente con la facial.

Mordida borde a borde entre 17/48, 16/47, 23/34, 27/38.

Mordida cruzada entre 13/45, 24/35, 26/37.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): -4mm (11-41), -5mm (21-31).

RELACIÓN DENTAL DERECHA: MOLAR No determinables CANINA Clase III a 6mm de clase I DENTAL Diente a dos dientes

RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: MOLAR No determinables CANINA Clase II a 3mm de clase I DENTAL Diente a dientes

PLANO VERTICAL

Overbite: -7mm (11-41); -6mm (21-31).

Curva de Spee: 2mm profundizada la derecha; la izquierda se encuentra invertida a nivel de premolares.

Mordida abierta desde 16/47 hasta 22/33.

OCLUSIÓN DINAMICA

No hay deflexión mandibular. Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuidos por la relación esquelética clase III y la mordida abierta.

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

A. ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA

El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño pequeño y promedio en el arco superior e inferior.

B. ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON ANTERIOR: 75% lo que nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 1.3mm.

No se determina el Bolton total debido a la ausencia de 36 y 46.

C. ANÁLISIS DE ESPACIO

OBSERVACIONES:

Se considera un apiñamiento superior moderado de -4.1mm y un espaciamiento inferior de 17mm (por la ausencia de primeros molares inferiores).

No se tendrá en cuenta corrección de curva de Spee por el espaciamiento inferior presente.

Se considera una corrección en la angulación de incisivos superiores de 5º y una inferior de 4º.

D. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Fórmula dental:

Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10. El 15 se encuentra en superposición radiográfica con respecto al 14.

Tabique nasal: recto.

Fosas nasales: se observan simétricas y con buena neumatización.

Senos maxilares: normales, en gran proximidad con raíces de molares y premolares superiores.

Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.

Cóndilos: alargados, en normalidad anatómica aparente. El izquierdo se encuentra ligeramente descendido con respecto al derecho.

Ramas mandibulares: la rama mandibular derecha se observa volumétricamente de mayor tamaño transversal y vertical que la izquierda.

Cuerpo mandibular: normal.

Raíces divergentes: 14-13, 12-11, 24-26, 34-33, 44-45. Los dientes anteriores del cuadrante II y del cuadrante IV se observan divergentes con respecto a la línea media (inclinación distal).

Raíces convergentes: 18-17, 17-16, 13-12, 27-28. El 11 y los dientes anteriores del cuadrante III se observan convergentes con respecto a la línea media (inclinación mesial).

Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto en incisivos inferiores que es de 1:1.5

Otras observaciones: la línea media dental superior se encuentra desviada hacia la derecha 1mm con respecto a la línea media de referencia; la línea media dental inferior se encuentra centrada. El mentón se observa desviado hacia la derecha 1mm con respecto a la perpendicular verdadera que pasa por espina nasal anterior; sin embargo, es un valor contrario al hallazgo clínico, pero puede deberse a una distorsión inherente a la película radiográfica. Se observan imágenes radiopacas en corona de 17, 16, 11, 21, 24, 25, 26, 27, 37, 35 y 47 compatibles con material de restauración; en el 16 se observa apertura cameral compatible con tratamiento endodóntico; se observa material de endodoncia en conducto del 11, con poca condensación.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

E. RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES DE 16, 11 Y 26

Radiografía periapical del 16: se observa material radiopaco en corona del 16 compatible con material de restauración. Se aprecia apertura cameral amplia y zona radiolúcida en distal de la corona, compatible con caries recidiva. Relación corona-raíz 1:1. Conductos radiculares poco definidos. El conducto mesial no se aprecia adecuadamente debido a la superposición del 14.

Radiografía periapical del 11: se observa material radiopaco en conducto del 11 compatible con material de endodoncia, el cual tiene una buena longitud pero poca condensación, especialmente a nivel del tercio cervical; en la zona coronal se observa material radiolúcido en el 11 en la parte media y mesial, compatible con posible proceso carioso, y material radiopaco en 11 y 21 compatible con material restaurador. Espacio del ligamento periodontal ensanchado en tercio apical con imagen radiolúcida periapical en 11.

Radiografía periapical del 26: se observa material radiopaco en corona del 16 compatible con material de restauración. Se observa distancia adecuada entre el fondo cavitario y la cámara pulpar.

F. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR

Se observa predominio de medidas transversales en el lado izquierdo. El mentón se encuentra desviado 2mm al lado derecho con respecto a la línea media de referencia. Las dimensiones verticales del lado derecho se encuentran descendidas respecto a las del lado izquierdo, corroborado por el descenso de la mayoría de los planos hacia la derecha. El plano oclusal se encuentra descendido a la derecha 2mm, hecho que se corrobora clínicamente. La línea media dental superior e inferior se encuentran desviadas 2mm hacia la derecha. Se observa reborde basilar derecho más descendido y prominente que el izquierdo.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR

G. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

Base de cráneo: base anterior de inclinación y tamaño normal. Base posterior de inclinación adecuada.

Maxilar superior: posición y tamaño normal. Verticalmente normal.

Maxilar inferior: ligeramente protruido y de tamaño ligeramente aumentado. Rotación horaria con hipergonia a expensas de inclinación del plano mandibular.

Relaciones intermaxilares: clase III con mordida abierta esquelética por divergencia de bases óseas.

Malar: hipoplásico

Mentón: macrogenia vertical. Mentón normal en sentido horizontal.

Dentoalveolar: incisivos superiores e inferiores proinclinados y protruidos con respecto a sus bases óseas. Deficiencia vertical maxilar anterior. Hiperplasia dentoalveolar anteroinferior.

Tejidos blandos: perfil recto, ángulo nasolabial recto, disminución en la exposición de los incisivos superiores, incompetencia labial, aumento de la altura facial anteroinferior.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL